Фото

    
Атестаційній архітектурно-будівельній комісії саморегулівної організації у сфері архітектурної діяльності  Всеукраїнської громадської організації «Гільдія інженерів з технічного нагляду за будівництвом об’єктів архітектури»
___________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові особи, яка подає заяву)
Паспорт серії ________ № _________________  виданий (ким) ______________________________________________________
_____________________________________________________
дата видачі ___________________________________________
Місце реєстрації за паспортом: (поштовий індекс, область, район, місто/село, вулиця, будинок, квартира)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Конт. телефон: ________________________________________
                                                                                   E-mail: ______________________________________________

З а я в а
про допуск до проведення професійної атестації

Прошу прийняти рішення про допуск мене до проведення професійної атестації, як виконавця окремих видів робіт (послуг), пов'язаних із створенням об'єктів архітектури, за результатами якої видати кваліфікаційний сертифікат:
_______________________________________________________________________________________________
(вказати кваліфікаційний рівень)                                                                          
з правом виконання робіт (послуг) пов’язаних із створенням об’єктів архітектури, спроможність виконання яких визначено кваліфікаційним сертифікатом, зокрема: 
«Технічний нагляд за будівництвом АВТОМОБІЛЬНИХ ДОРІГ» щодо об’єктів будівництва класу наслідків (відповідальності) _____________________________________________________________________
(вказати клас наслідків)
Перелік документів, що додаються до цієї заяви:

№
з/п	
Назва доданого документа	
Кількість арк.	

1.	
Копія паспорта	

2.	
Копія реєстраційного номера облікової картки платника податків (не подається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному податковому органу і мають відмітку в паспорті)

3.	
Копії документа (документів) про вищу освіту (про здобуття ступеня бакалавра або магістра або освітньо-кваліфікаційного рівня спеціаліста) за напрямом професійної атестації відповідно до кваліфікаційних вимог	

4.	
Копії документів про трудову діяльність та стаж роботи за фахом	

5.	
Копія документа про підвищення кваліфікації протягом останніх п’яти років 
за відповідними програмами за напрямом професійної атестації	

6.	
Стислий звіт про професійну діяльність та/або творчі досягнення виконавця разом 
із 4-ма фотографіями розміром 3х4

7.	
Інші документи, що підтверджують професійну спеціалізацію, рівень кваліфікації та знань виконавця

8.	
Копія документа  про оплату за проведення професійної атестації	

9.	
Копія сертифіката (за наявності)	

10.	
Рекомендації двох атестованих інженерів з технічного нагляду вищої категорії, включаючи голову відокремленого підрозділу ГІТН (для отримання сертифікатів ІТН першої категорії та провідного інженера з технічного нагляду)	

     
     Із постановою КМУ №62 від 19.01.2024 р. про припинення дії кваліфікаційних сертифікатів ознайомлений.
Із законодавством  щодо проведення професійної атестації, розміром та порядком внесення плати 
за її проведення, правилами і стандартами професійної діяльності інженерів з технічного нагляду ознайомлений, вимоги цих документів визнаю і зобов’язуюсь виконувати в повному обсязі.
Формування та подання заяви про допуск разом із зазначеними документами здійснюється з урахуванням вимог, визначених статтею 26-1 Закону України «Про регулювання містобудівної діяльності». 
Несу відповідальність за достовірність наданої інформації та відповідність копій поданих документів оригіналам таких документів. Копії документів, які додаються до заяви про допуск, засвідчую особистим підписом. 
Даючи згоду на обробку моїх персональних даних, зобов’язуюсь у разі їхньої зміни  надавати 
у найкоротший строк уточнену, достовірну інформацію та оригінали відповідних документів для оновлення моїх персональних даних.

       _______________                               ___________________                               __________________________
                 (дата)                                                     (підпис)                                                 (прізвище  та  ініціали)

Інструкція до заяви
ЗАЯВА заповнюється українською мовою розбірливими літерами 
кульковою ручкою синього кольору або набирається на комп’ютері.
ДАТУ ЗАЯВИ ТА КІЛЬКІСТЬ СТОРІНОК НЕ ЗАПОВНЮВАТИ!!!

КВАЛІФІКАЦІЙНИЙ РІВЕНЬ та КЛАС НАСЛІДКІВ пишуться від руки, особисто: 
           
Для тих, хто отримує сертифікат вперше
Інженер з технічного нагляду 2 категорії                               СС1   
(вказати кваліфікаційний рівень)                                                                                (вказати клас наслідків)
Для тих, у кого є сертифікат ІТН 2 категорії
Інженер з технічного нагляду 1 категорії                               СС1, СС2
(вказати кваліфікаційний рівень)                                                                                (вказати клас наслідків)
Для тих, у кого є сертифікат ІТН 1 категорії
Провідний інженер з технічного нагляду                                СС1, СС2, СС3   
(вказати кваліфікаційний рівень)                                                                               (вказати клас наслідків)